各種申請書・提出

1. 保険証・認定書発行に関する申請書

書類名 申請書 記入例
保険証再発行申請書
被保険者氏名変更届
(PG・MF在職者用)
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被保険者氏名変更届
(任意継続被保険者用)
特定疾病療養受給書
適用限度額認定書

扶養家族追加による保険証の発行は被扶養者(異動)届をご提出いただいた後、審査を通過すると発行されます。下記8 扶養家族に関する書式をご参照ください

2. 出産に関する請求書

書類名 申請書 記入例
出産育児一時金・家族出産育児一時金
直接支払制度に同意の方は提出不要
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出産育児一時金(受領委任用)
利用できる分娩機関に制限があります。健康保険組合へお問い合わせください
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出産手当金請求書
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3. 療養費に関する請求書

書類名 申請書 記入例
療養費支給申請書
(立替払い・コルセット等)
海外療養費支給申請書(医科用)
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海外療養費支給申請書(歯科用)
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4. 休業補償に関する申込書

書類名 申請書 記入例
傷病手当金・付加金請求書

5. 死亡に関する請求書

書類名 申請書 記入例
埋葬料(費)請求書
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6. 人間ドックに関する申込書

書類名 申請書 記入例
人間ドック利用申込書
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人間ドック利用還付金申請書
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7. 任意継続に関する書式

書類名 申請書 記入例
任意継続取得申請書
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8. 扶養家族に関する書式

書類名 申請書 記入例
被扶養者(異動)届
課税・非課税証明書

(sample)
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誓約書
年金改定通知書

(sample)
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収入見込み証明書
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国民年金第3号該当届
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