P&Gグループ健康保険組合

限度額適用認定証申請フォーム

被保険者情報入力

被保険者名(例)健康 太郎
保険証記号(例)80
保険証番号(例)5123245
電話番号(例)080-****-****
メールアドレス(例)kenko@***.com

認定証利用者情報入力

対象者名(例)健康 花子
利用開始年月日(例)yyyy/mm/dd
希望有効期間
1ヵ月間2ヵ月間3ヵ月間
※4か月以上必要な方は、経過後再申請ください

認定証送付先情報入力

郵便番号(例)510-0086
住所(例)東京都中央区*******
宛名(例)健康 太郎