健康保険ガイド

高額な医療費を支払った時の給付(高額療養費)



申請方法


手続き

P&Gグループ健康保険組合では、高額療養費の支給対象となられた方へ、健康保険組合から高額療養費の支給申請書を直接ご自宅へ郵送させていただいております。受け取られた申請書に必要事項を記入の上、健康保険組合へご返送ください。尚、ご自宅の住所が健康保険組合にて把握できない方については、事業所の健康保険担当者様へお送りさせていただきます。
   

申請書郵送時期について

申請書が、送付されるのは診療月の3ヵ月後の月初です。下記の自己負担限度額を超える自己負担額をお支払いになっているにも関わらず、申請書が届かない場合には健康保険組合の担当者までご連絡をお願いいたします。

どんな場合に支給されるか?

被保険者や被扶養者が病気又はけがで診療を受け、保険診療における自己負担金として1人、1ヶ月、1病院・診療所について(1レセプトについて)、自己負担限度額を超えて支払っている場合は、超えた部分が全額 「高額療養費」 として健康保険組合より支給されます。
※自己負担限度額は被保険者の標準報酬月額等により異なります。
自己負担限度額計算式    
区分 自己負担限度額計算式
標準報酬月額 26万円以下 57,600円
標準報酬月額 28万円~50万円 80,100円+(総医療費 - 267,000円)× 1%
標準報酬月額 53万円~79万円 167,400円+(総医療費 - 558,000円)× 1%
標準報酬月額 83万円以上 252,600円+(総医療費 - 842,000円)× 1%

自己負担限度額計算の基準

1. 暦月ごとに計算

月の1日から末日までの受診について1ヶ月として計算します。
尚、同一月内にいったん退院してまた同じ医療機関へ再入院したような場合は合わせて計算されます。

2. 病院・診療所ごとに計算

2つの病院、診療所に同時にかかっている場合は、お支払いになった金額は合算せずに別々に計算されます。※下記に記載の世帯合算の特例があります

3. 歯科は別

病院または診療所に内科などの科と歯科がある場合は、内科などの科と歯科は、別の病院・診療所として計算されます。

4. 旧総合病院

旧総合病院の各診療科は、それぞれ別の病院・診療所として扱います。ただし、旧総合病院の入院患者がその病気の関連で他の科の診療を受けたときは、合算して計算されます。

5. 差額ベッド代や特別につけた看護費用

保険診療の対象とならない入院した時の差額ベッド代や、個人で特別につけた看護費用などは、自己負担分の中に計算されません。

高額療養費の支給特例

次のような場合には、それぞれの特例として、患者の負担が一層軽減されます。

1. 世帯合算の特例

同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上のものが2件以上ある場合は、世帯合算して計算されます。合算した額が上記自己負担限度額表の限度額を超える場合は世帯合算高額療養費が支給されます

2. 多数該当の特例

直近の12ヶ月の間に同一世帯で3ヶ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヶ月目からは44,400円(市町村民税非課税者は24,600円)、上位所得者は83,400円を越えた部分を高額療養費として支給します

3. 特定疾病の場合の特例

血友病、抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者については、10,000円(上位所得者は20,000円)を越えた額を高額療養費とします。(健康保険組合への申請が必要ですので、「特定疾病療養受給書」申請書を健康保険組合へ提出してください。

高額療養費の現物給付について

平成19年4月1日より、70歳未満の方の入院時等における病院窓口での高額な支払いを軽減するために、高額療養費の現物給付をご選択いただけるようになりました。
これまでは病院窓口で一旦自己負担分をお支払いし、そのお支払い額が高額療養費に該当する場合には、健康保険組合へご申請いただき高額療養費の支給を受けていただいておりましたが、事前にご申請いただくことにより、病院窓口でのご負担時においてすでに高額療養費を差し引いた金額だけをお支払いいただくことができる制度です。

(下図は厚生労働省HPより抜粋)

申請方法)

入院等により、自己負担支払額が後に高額療養費を受けることが出来ると推測されるとき(病院の方へお問い合わせいただければわかると思います。)に健康保険組合へ「限度額適用認定証」の発行を申請書にて依頼してください、健康保険組合から「限度額認定書」を発行いたしますので病院へご提示ください。これにより病院でのお支払いは高額療養費として受け取れるはずであった金額を差し引いた金額となります

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